La sterilità è l’incapacità di concepire dopo 12 mesi di regolari rapporti non protetti e finalizzati, cioè avvenuti in corrispondenza della fase ovulatoria.

L’Infertilità indica invece un ostacolo non assoluto al concepimento o a portare a termine la gravidanza.

L’iter diagnostico che miri ad individuare le cause di una difficoltà riproduttiva, in genere viene intrapreso dopo 12 mesi di rapporti tendenti alla fecondazione per donne di età < ai 35 anni, diversamente dopo 6 mesi.

E’ importante ribadire il concetto che la sterilità deve essere affrontata come problema di coppia e non del singolo individuo quindi ENTRAMBI i partner vanno attentamente valutati

Il ruolo principale della diagnosi è quello di orientare la coppia al miglior approccio terapeutico e quindi l’ottimizzazione del timing diagnostico !

Infatti una delle maggiori evidenze della difficoltà di assistenza in campo riproduttivo è certamente la percentuale di abbandono delle coppie non solo dopo un insuccesso della terapia ma anche nella fase diagnostica

I step

Il primo approccio è basato sull’ANAMNESI PERSONALE della coppia, prendendo in considerazione l’età’, il peso corporeo, il lavoro, lo stile di vita,l’ esposizione a fattori ambientali ed occupazionali, l’assunzione di alcool, di fumo, di stupefacenti, di farmaci (antidepressivi triciclici, fenotiazine, antiipertensivi) ed eventuali disturbi psicoemotivi.

Quindi si rivolgerà l’attenzione all’ ANAMNESI GINECOLOGICA/OSTETRICA ed ANDROLOGICA valutando le caratteristiche del ciclo mestruale,il menarca( età della prima mestruazione, dismenorrea ( dolori durante il ciclo),l’ utilizzo dei metodi contraccettivi; Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), malformazioni e endometriosi; pregressi interventi chirurgici pelvici precedenti gravidanze, aborti ricorrenti criptorchidismo, varicocele, idrocele, infezioni urogenitali ricorrenti .

Importante è anche l’ ANAMNESI SESSUALE timing dei rapporti, malattie sessualmente trasmesse, vaginismo,dispareunia ( dolori durante i rapporti sessuali) , disfunzioni dell’erezione o della eiaculazione

L’esame obiettivo ginecologico può fornire indicazioni sulla presenza di patologie infiammatorie, endometriosi o altre situazioni che possono causare o concorrere a determinare sterilità

Al dato clinico dell’esame obiettivo e della visita ginecologica viene associato l’esame ecografico trans vaginale.

II step

Accertare l’ovulazione

Spesso il riscontro di cicli alterati è una spia fortemente suggestiva di anovulazione, ma allo stesso tempo la presenza di cicli regolari non indica necessariamente l’avvenuta ovulazione

I primi esami che vengono prescritti sono quindi i dosaggi ormonali in 3 giornate del ciclo quali FSH, LH, estradiolo e del Progesterone plasmatico in fase medio luteale (21- 22 gg ciclo)

Metodi ormai in disuso e non consigliabili sono la misurazione della temperatura basale e l’ esame del muco cervicale.

Contemporaneamente alla valutazione ormonale della partner, verrà valutato l’esame del liquido seminale

effettuata basandosi secondo i criteri del WHO 2010 che tiene in consederazione i seguenti valori:

concentrazione spermatica > 15 milioni /ml

n totale di spermatozoi > 39 milioni / eiaculato

motilità spermatica progressiva > 32%

morfologia > 4%

L’ esame deve essere valutato dopo 3-4 gg di astinenza dai rapporti e in caso di oliastenoteratospermia in un singolo esame è utile la ripetizione dello spermiogramma a distanza di 3 mesi ed eventuale valutazione andrologica.

Se il numero di spermatozoi per eiaculato è ≤ a 5 milioni/ml sarà opportuno richiedere il cariotipo su sangue periferico (Legge 40/2004) e la ricerca di microdelezioni cromosoma Y ( Legge 40/ 2004) FSH, LH, testosterone totale.

TEST DI PERVIETA’ TUBARICA

La pervietà tubarica può essere valutata con diversi esami quali:

SONOISTEROSALPINGOGRAFIA: iniettando in utero soluzione fisiologica sterile a bassa pressione,tale da distendere la cavità uterina, rendendo più chiara l’immagine della rima endometriale e, nello stesso tempo, consente di valutare il decorso e la pervietà tubarica. La soluzione fisiologica utilizzata passa dalla cavità uterina, percorrendo entrambe le tube, fino alla cavità peritoneale; alla fine dell’esame viene visualizzata una piccola raccolta fluida nel cavo del Douglas, a confermare la pervietà tubarica

 

 

 

ISTEROSALPINGOGRAFIA:utilizza le stesse procedure della sonoisterografia, ma in cavità uterina viene iniettato mezzo di contrasto iodato, la cui progressione nelle tube e quindi in cavità peritoneale, viene documentata da radiogrammi consecutivi

In caso di pregressi interventi chirurgici, PID, endometriosi,….. ci si orienta verso la LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA per indagare la pervietà tubarica ed eventuale risolvere cause di infertilità ( LSC operativa) .

E’ un esame invasivo, effettuato in anestesia generale, in sala operatoria, che permette di introdurre in addome un’ottica con la quale visualizzare le strutture contenute nella pelvi.Viene quindi utilizzata per una visione diretta della pelvi femminile, permettendo così di diagnosticare patologie quali l’endometriosi o la presenza di aderenze pelviche, trasformandosi quindi in laparoscopia operativa per riportare le tube alla loro fisiologica mobilità. Tale tecnica permette inoltre di indagare la pervietà tubarica (salpingocromoscopia): una soluzione di blu di metilene viene iniettata sotto pressione in cavità uterina, evidenziando il percorso del colorante attraverso le tube per trasparenza e verificandone poi la fuoriuscita in cavità pelvica

 ISTEROSCOPIA

Permette la visualizzazione diretta del canale cervicale e della cavità uterina

Viene utilizzato sia a scopo diagnostico ma anche operativo (utero setto,polipi, miomi,sinechie)

 VALUTAZIONE DELLE RISERVA OVARICA

La potenziale funzionalità ovarica è legata al numero ed alla qualità degli ovociti presenti nelle ovaie. Essa viene valutata in base all’ età della donna, al dosaggio dell’FSH, al dosaggio dell’ ormone antimulleriano (AMH) , attraverso la conta dei follicoli antrali e del volume ovarico

L’età della donna è correlato al patrimonio follicolare infatti l’aumento dell’età materna è associato ad un declino del numero di follicoli e della qualità ovocitaria

La riduzione età-dipendente del numero di follicoli ovarici e la diminuzione della qualità degli ovociti porta al naturale declino della fertilità ed, alla fine, alla menopausa.

 DOSAGGIO DELL’ORMONE FOLLICOLO STIMOLANTE: FSH

Il dosaggio in 3°giornata del ciclo mestruale rappresenta indirettamente il numero di follicoli e un valore ≤ 20UI/ml è il limite al di sotto del quale è ancora possibile considerare una certa quota di riserva ovarica.

DOSAGGIO DELL’ORMONE ANTI-MULLERIANO

Si riduce con l’età e non si modifica nel corso del ciclo mestruale

Ridotte concentrazioni sieriche sembrano essere associate ad una diminuita riserva ovarica

CUT OFF: 0,25 pg/ml

 

CONTA DEI FOLLICOLI ANTRALI

Il numero dei follicoli antrali si correla alla riserva ovarica ma non dà informazioni sul numero di ovociti e sulla loro qualità né tantomeno sull’outcome della gravidanza .

MISURAZIONE DEL VOLUME OVARICO

E’ un marker predittivo nei trattamenti di PMA specialmente se associato al valore dell’ FSH o alla conta dei follicoli antrali, in genere si riduce dopo i 36 anni

III step

Concluso l’iter diagnostico bisogna effettuare una scelta terapeutica adeguata.

Le tecniche oggi a disposizione vengono suddivise in:

tecniche di I livello o in “ vivo”

tecniche di II livello o in “vitro”

tecniche di III livello: TESE, PGD, vitrificazione di gameti e embrioni, studio del secondo globulo polare, congelamento del tessuto ovarico